《2020年全县打击欺诈骗保专项治理工作方案》政策解读,肥东房产网

《2020年全县打击欺诈骗保专项治理工作方案》政策解读

资讯类型：肥东新闻 / 发布时间：2020-05-01 / 浏览：593 次 /

2020-05-01 更新投诉举报

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4月29日，县医保局印发了《2020年肥东县打击欺诈骗保专项治理工作方案》（以下简称《工作方案》），现将《工作方案》有关情况解读如下：

一、起草背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实十九届中央纪委四次全会、省市县各级纪委会议精神，把查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制列为今年重点工作。

根据省市局文件精神，结合我县实际，草拟《工作方案》，明确今年以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法行为专项治理。

二、主要特点

（一）与纪检监察联动。这次专项治理县纪委监委驻县卫健委纪检监察组全程参与，加大了打击欺诈骗保专项治理工作力度，有利于推进医疗、医保、医药“三医”政策联动。

（二）坚持治理和宣传教育相结合。《工作方案》专门安排了学习教育阶段。各单位结合开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动，组织医保法律法规政策学习，力求通过宣传教育，提高法律意识，强化责任担当。

（三）坚持宽严相济处理原则。《工作方案》明确， “两机构一账户”单位开展全面自查自纠，对自查发现的问题并主动纠正的从宽处理。对检查抽查发现存在自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严处理。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

三、主要内容

（一）工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，确保人民群众的“保命钱”安全高效运行，不断增进人民群众对医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

（二）工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、坚持自查自纠与检查抽查相结合、坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进专项治理。

医保经办机构：重点治理医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

定点医疗机构：重点治理超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：重点治理医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善，审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度等存在基金安全重大风险；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（三）工作安排

按照省市医保管理部门的统一部署，专项治理从2020年4月开始，11月底结束，分为四个阶段：

（一）学习教育阶段(4月)

大力开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，组织开展医保法律法规政策学习，制定专项治理工作方案，成立工作领导小组，召开专项治理工作动员部署会，公布举报投诉电话等（县医保局举报投诉电话：62529000）。

（二）自查自纠阶段(5月)

各单位要对照专项治理工作重点和主要内容，组织开展自查自纠和整改落实工作。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。自查自纠结束后，自查单位要向县医保局书面报送自查报告及相关表格，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回县医保部门。乡镇卫生院负责收集辖区内一体化管理的村卫生室自查材料一并上交。

（三）检查抽查阶段(6-10月)

6－8月，县医保局会同县纪委监委派驻卫健委纪监组按照工作安排，组成专项检查组，开展现场检查。重点检查抽查各自查自纠单位工作是否认真，排查范围是否做到重点全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题是否及时解决并形成长效机制等。乡镇卫生院负责检查辖区内一体化管理村卫生室，医保局将对村卫生室自查、卫生院检查情况开展抽查。9—10月，积极配合省、市医保局开展的飞行检查，对涉及我县的检查抽查对象，若发现违法违规情形，将依规依纪依法从严顶格处理。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。公立医疗机构涉嫌严重违法违规的，还要按有关规定将相关线索移送纪检监察机关。

（四）总结完善阶段(11月)

认真总结好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善制度，建立和强化监管长效机制，确保医保基金安全。

（四）工作要求

一是提高站位，落实责任。各单位要提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任，成立领导小组，结合实际，制定工作方案，出实招、求实效，认真开展自查、检查工作，乡镇卫生院要对辖区内卫生室检查全覆盖，并建立工作台账。对专项治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，确保定点医疗机构检查全覆盖，保质保量完成专项治理工作任务。

二是加强宣传，积极引导。4月份作为“打击欺诈骗保维护基金安全”基金监管集中宣传月，各单位要按照宣传月活动实施方案，上下联动，扎实开展各项宣传活动，集中宣传解读基金监管法律法规与医保政策规定，及时向社会公布举报电话，方便举报人举报，对已查实的举报线索实行“重奖、多奖、快奖”，充分发挥群众参与基金监管的作用。

三是严格执法，完善机制。严格按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《合肥市基本医疗保险医疗机构服务协议》等要求，严格执法程序，规范执法行为。主动与卫生健康、市场监管、纪检监察等相关部门沟通协调，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。结合专项治理同步推进医保部门“双随机一公开”监管工作。

四是严明纪律，做好服务。专项治理过程中，要严格遵守廉政纪律，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等。强化服务意识，优化营商环境，不得以执法检查或者工作指导为名义，干扰被检查单位正常工作秩序。